Pulmoner Arteriyal Hipertansiyon

PAH Nedir?

Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon küçük pulmoner arterlerin vasküler proliferasyon ve remodeling ile karakterize hastalığıdır.
Pulmoner arteriyel hipertansiyon değişik uyaranların anormal hemodinamik etkileri sonucun¬da ortaya çıkan, pulmoner arter basıncındaki artış ve başlıca kapiller öncesi pulmoner arterlerdeki patolojik değişikliklerle seyreden ilerleyici bir hastalıktır. Hemodinamik bir tanım yapacak olursak pulmoner arteriyel hipertansiyon kalp kateterizasyonu sırasında ortalama pulmoner arter basıncının dinlenme anında 25 mmHg'dan, egzersiz sırasında ise 30 mmHg'dan yüksek olması olarak tanımlanır.
PAH, pulmoner vasküler rezistansın progresif olarak artışına yol açar ve sonuçta sağ ventrikül yetmezliği ve ölümle sonlanır. Hastadaki risk faktörleri tespit edilemezse İdiopatik PAH (eski: primer) teşhisi konulur.

Semptomatik tedavilerdeki majör gelişmelere rağmen bu yıkıcı hastalığın kesin tedavisi henüz yoktur. Yine de son 20 yıldaki tedavi seçeneklerindeki gelişmeler hastaların yaşam süresini uzatmakta ve yaşam kalitesini artırmakta yardımcı olmuştur.
Bebekler ve çocuklar için ise sıkça kabul edilen pulmoner hipertansiyon tanımı sistolik PA basıncının, sistemik arter sistolik basıncının %50'sinden fazla olmasıdır. Pulmoner hipertansiyonun ilerleyici bir hastalık olduğu ve erken tanı konup tedavi edilmezse sağ ventrikül yetersizliği ve ölümle sonuçlanacağı iyi bilinmektedir. Pulmoner hipertansiyon belirtileri silik olabileceği ve özgül olmadığı için şüphe eşiğini düşük tutmak gereklidir. "Kimlerden şüpheleneceğiz?" sorusunu yanıtlayabilmek için pulmoner hipertansiyona yol açan sebepleri bilmek gereklidir. Bu da beraberinde pulmoner hipertansiyon sebeplerini sınıflama çabalarını getirmiştir.

Pulmoner hipertansiyon uzun yıllar birincil (primer) ve ikincil (sekonder) pulmoner hipertansiyon şeklinde iki grupta değerlendirilmişti. Daha sonra değişik sebepli pulmoner hipertansiyonlu hasta¬ların klinik görünümlerinin, patoloji ve patofizyolojilerinin, tedaviye yanıtlarının benzediği görülünce bu benzerliklere dayanarak hastaları sınıflandırmanın tanı ve tedavide ve araştırmalarda standartlaşmayı sağlayacağı düşünülerek ilk olarak 1998'de Evian, Fransa'da toplanan 2. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda pulmoner hipertansiyonun klinik sınıflaması yapılmıştır.

Sınıflama

Venedik 2003 – Pulmoner Arteryel Hipertansiyon’un Gözden Geçirilmiş En Son Klinik Klasifikasyonu
1. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH)
1.1. İdiyopatik Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (İPAH)
1.2. Ailevi (Familyal) Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon
1.3. ...............ile alakalı
1.3.1. Kollajen vasküler hastalıklar
1.3.2. Sistemik-pulmoner şantlı konjenital hastalıklar
(ASD, VSD, PDA, kombine, kompleks vs)
1.3.3. Portal hipertansiyon
1.3.4. HIV enfeksiyonu
1.3.5. İlaçlar/toksinler
1.3.6. Diğer (tiroid hastalıkları, glikojen depo hastalıkları, Gaucher, herediter hemorajik telenjiektazi, hemoglobinopatiler, miyeloproliferatif hastalıklar, splenektomi)
1.4. Belirgin venöz veya kapiller tutulumla birlikte olan pulmoner arteriyel hipertansiyon
1.4.1. Pulmoner veno-oklüzif hastalık
1.4.2. Pulmoner kapiller hemanjiyomatozis
1.5. Yenidoğanın dirençli pulmoner hipertansiyonu
2. Sol kalp hastalığıyla birlikte PH
2.1. Sol kalp atriyal veya ventriküler kalp hastalığı
2.2. Sol kalp kapak hastalıkları
3. Solunum sistemi hastalıkları veya hipoksemi ile birlikte olan PH
3.1. KOAH
3.2. İnterstisiyel akciğer hastalığı
3.3. Uykuda solunum bozuklukları
3.4. Alveoler hipoventilasyon hastalıkları
3.5. Yüksek rakım
3.6. Gelişimsel bozukluklar
4. Kronik trombotik ve/veya embolik hastalığa bağlı PH
4.1. Proksimal pulmoner arterlerin tromboembolik tıkanıklığı
4.2. Distal pulmoner arterlerin tromboembolik tıkanıklığı
4.3. Non-trombotik pulmoner embolizm (tümör, parazitler, yabancı cisimler)
5. Değişik hastalıklar
Sarkoidozis, histiyositozis X, lenfanjiyomatozis, pulmoner damarlara bası (adenopati, tümör, fibrozan mediastenit)

 

Epidemiyoloji

Bir çok hasta asemptomatik olarak yaşamlarına devam ettiklerinden insidansi tahmin etmek zordur. Lancet dergisinde 1998 yılında yayınlanan bir epidemiyolojik araştırmaya göre PAH ın yıllık insidansı (bir yılda görülen yeni vaka) milyonda bir veya ikidir. 30 ve 40’lı yaşlarda daha sık olmak üzere her yaşta görülebilir; NYHA göre ortalama tespit yaşı 36,4 dür; yine aynı çalışmaya göre kadın:erkek oranı 1.7: 1.0 dir

 

Etiyoloji

PAH için RİSK FAKTÖRLERİ (Evian Toplantısında (1998) düzenlenmiştir):
A. İlaçlar ve Toksinler

 

1. Kesin

• Aminoreks
• Fenfluramin
• Deksfenfluramin
• Toksik rapeseed (kolza tohumu) yağı

   

2. Güçlü Olasılık

• Amfetaminler
• L-triptofan

 

3. Olası

• Meta-amfetaminler
• Kokain
• Kemoterapötikler


4. İlişkisiz olma olasılığı yüksek

• Antidepresanlar
• Oral kontraseptif ilaçlar
• Östrojen tedavisi
• Sigara

B. Demografik ve Tıbbi Durumlar

1. Kesin: Cinsiyet
2. Olası

• Gebelik
• Sistemik hipertansiyon

3. İlişkisiz olma olasılığı yüksek: Şişmanlık

C. Hastalıklar

1. Kesin: HIV enfeksiyonu
2. Güçlü Olasılık

• Portal hipertansiyon/karaciğer hastalığı
• Bağ dokusu hastalıkları
• Soldan sağa geçişli doğuştan kalp hastalıkları

 

3. Olası: Tiroid hastalıkları

Patofizyoloji

Çeşitli PAH tiplerinin ortak bir patojenizi olup olmadığı bilinmemektedir.

Bu hastalığın karakteri olan pulmoner vasküler rezistans artışına üç faktörün sebep olduğu düşünülmektedir.

1- Vazokonstriksiyon.
2- Pulmoner damar duvarında remodeling.
3- Trombozis in situ

Pulmoner Hipertansiyona Yol Açan Hastalıklar

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTPH), tekrarlayan ve çözünmeyen trombüslere bağlı olarak meydana gelen önemli bir komplikasyondur. Akut pulmoner embolili olguların %0.5-4’ünde KTPH meydana gelir. Fatal seyirlidir. Beş yıllık sürvi pulmoner arter basıncı (PAB) 30-40 mmHg olan olgularda %50, 41-50 mmHg olanlarda %30, 50 mmHg üzerinde ise %10 olarak bildirilmiştir.

Kollajen Vasküler Hastalıklar

• Skleroderma (Progresif sistemik skleroz – PSS);
  Bu hastalıkta sıklıkla gastrointestinal sistemde tutulduğu için mikroaspirasyonlara bağlı interstisyel akciğer hastalığı gelişebilir ancak hastalığın seyri sırasında çok sık olarak interstisyel tutulum ortaya çıkar ve hızla bal peteği akciğerine progrese olur. Hastalık vasküler sistemide etkilediğinden gelişen pulmoner hipertansiyon prognozu belirler. Progresif sistemik sklerozis (SSC) deri, akciğer, kalp, gastrointestinal sistem, periferal sirkülasyon ve kas iskelet siteminin tam anlaşılamayan bir hastalığıdır. Bir çok dokuda fibrozis, küçük damarlarda vaskülopati ve ANA pozitifliği ile birlikte önemli bir otoimmun yanıtla karakterize bir hastalıktır.
  SSC iki grupta incelenir. CREST olarak da adlandırılan limitli kutanöz skleroz ve diffüz sklerozdur. CREST Sendromu: (Calsinosis + Raynaud + Eosophageal (özofajiyel) dismotilite + Sklerodaktili + Telenjiektazi). Pulmoner hipertansiyon SSC li hastalarda sıktır ve herhangi bir bulgusu olmayan hastalarda da görülebilmektedir. Limitli formda pulmoner hipertansiyon diffüz forma göre daha sıktır. Limitli formda intertisyel akciğer hastalığı olmadan bile %50’den fazla hastada pulmoner hipertansiyon gelişir. Diffüz formda %30’unda, pulmoner fibrozise sekonder olarak gelişir.

• Sistemik Lupus Eritematozus(SLE);
  Hastalığın seyri sırasında plevral efüzyon ve bakteriyel bir infeksiyon ile sıklıkla karıştırılan ve ayırıcı tanısı çok güç olan lupus pnömonitisi görülür.İlginç olan hastalığın % 10-20 olguda başlangıcının akciğer bulguları ile olmasıdır. Diyafragma kasının tutulduğu olgularda solunum kas güçsüzlüğüne bağlı solunum yetersizliği ortaya çıkabilir.Hastalığa yada tedavide kullanılan ilaçlara bağlı olarak bronşiolitis obliterans gelişebilir.
• Mikst Konnektif Doku Hastalığı (MKDH);
  İnterstisyel tutulum ve plevral efüzyon görülebilir. Solunum kas güçsüzlüğüne yol açarak solunum yetersizliğine neden olur.
• Romatoid artrit (RA);
  Romatoid artrit seyri sırasında akciğer tulumu meydana gelebilir. Lezyonlar daha çok nodüller tarzındadır.Plevral efüzyon görülmesi olağan değildir ancak olduğurda plevra sıvısı glukoz miktarı patognomik olarak 30 mg/dl'nin altındadır ve plevra sıvısında romatoid faktör pozitif olarak bulunur.Ayrıca hastalığı yada tedavide kullanılan altın gibi ilaçlara bağlı olarak interstisyel tutulum ve bronşiolitis obliterans da görülebilir.
• Diğerleri
  Mitral stenoz ve regürjitasyon, pulmoner parankim hastalıkları, pulmoner vaskülit, kanser ve sarkomlar, Eisenmenger sendromu, Takayasu arteriti, KOAH, karaciğer sirozu, sepsis ve akciğer, HİV enfeksiyonu
  

   

Septomlar

PAH'da genellikle bozulmuş oksijen transportu ve azalmış kardiyak outputa bağlı olarak gelişen semptomlar gözlenmektedir). Erken evrelerde bazen semptom olmadığı gibi bazen de non-spesifik ve çoğu zaman da ihmal edilen semptomlar görülebilmektedir. Bu nonspesifik semptomlar fiziksel kondisyonsuzluk veya kronik yorgunluk sendromlarına yorumlanabilmektedir.

En sık görülen semptomlar; efor dispnesi, halsizlik, yorgunluk, göğüs ağrısı, senkop, çarpıntı, siyanoz, ayaklarda şişmedir.
Efor dispnesi; en sık ve en erken görülen semptomdur. Egzersiz sırasındaki artan metabolik ihtiyaca karşılık yetersiz kalan kardiyak outputa bağlı geliştiği düşünülmektedir. Ana pulmoner arter gerilim reseptörleri de sorumlu tutulmaktadır. Hastalığın erken evrelerinde %60 oranında gözlenirken, hastalığın ilerlemesi ve uzman kliniklere sevki sırasında %98 oranında gözlendiği bildiril¬miştir. Hastalığın progresyonu ile dispne istirahatte de gözlenmektedir.

Halsizlik ve yorgunluk, hastaların yaklaşık %20'sinde gelişmektedir. Hastalığın ilerlemesiyle görülme sıklığı %70'lere çıkmaktadır. Doku oksijenizasyonundaki bozukluğa bağlı olarak gelişir.

Göğüs ağrısı; anginaya benzer bir ağrı tarif ederler. Görülme sıklığı %7-47 arasındadır. Sıklıkla ağır egzersizde ortaya çıkar, sol omuza ve koltuk altına yayılır.

Bayılma veya bayılma hissi; efor sırasında olabileceği gibi istirahatte de olabilmektedir. %12-40 oranında gözlenir.

Çarpıntı, %5-33 oranında gözlenir.

Ayaklarda şişme, abdominal distansiyon, anoreksi, ilerlemiş yorgunluk hastalığın progresyonuyla sağ kalp yetmezliğinin ve triküspit kapak regürjitasyonunun gelişmesine bağlı olarak görülürler.
Ortopne, PND yine pulmoner venöz basıncın artışı ve pulmoner kongesyona bağlı olarak gelişen semptomlardır.

Siyanoz, Raynaud fenomeni, atralji ve kollagen doku hastalığında şikayetler zeminde yatan hastalığı düşündürme açısından önemlidir.
Nadiren görülen semptomlar içinde öksürük ve hemoptizi sayabiliriz. Öksürük genellikle kuru vasıflıdır.

Hastalığın progresyonunu takip ve tedavi yanıtını takip açısından fonksiyonel değerlendirme oldukça önemlidir:

New York Kalp Birliği (New York Heart Association) tarafından adapte edilerek günümüzde sıklıkla kullanılan fonksiyonal sınıflama şu şekildedir:

	NYHA Sınıf I (hafif):
	Hastanın fiziksel aktivitesini sınırlamaz. Fizik aktiviteleri sırasında dispne, halsizlik, göğüs ağrısı ve bayılma hissi olmaz.
	NYHA Sınıf II (hafif):
	Fizik aktivitelerinde hafif sınırlama vardır. Dinlenirken rahattırlar. Ancak, fizik aktivite sırasında dispne, halsizlik, göğüs ağrısı ve bayılma hissi oluşabilir.
	NYHA Sınıf III (orta):
	Fizik aktiviteleri oldukça sınırlanmıştır. Ancak bu gruptaki hastalar da dinlendikleri sırada oldukça rahattırlar.
	NYHA Sınıf IV (ağır):
	Tüm hareketleri semptomlarla sınırlanmıştır. Sağ kalp yetmezliğinin bulguları da semptomlara eklenmiştir. Dispne ve/veya halsizlik dinlenme sırasında da vardır.

Tanısal Yaklaşım

PAH'da tanısal yaklaşım yeni klinik sınıflandırma ve Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti'nin (ECS) son kılavuzunun yayınlanması ile daha iyi belirlenmiştir. Bu tarihe kadar farklı birtakım algoritmalar kullanılmıştır.

Yukarıda anlatılan semptom ve bulguları olan hastalarda PAH klinik şüphesi artar. Bu hastalarda beraberinde şu durumlar varsa, erken tanı için mutlaka tarama testi yapılması gerekmektedir:

• Aile öyküsü olması
• Kollagen doku hastalığı
• Pulmoner emboli
• Konjenital kalp hastalığı
• Kronik karaciğer hastalığı, portal hipertansiyon
• HIV enfeksiyonu geçirenler
• İlaç alışkanlığı olanlar gibi.

Elektrokardiyografi (EKG)

Sağ ventrikül hipertrofisi ve atrial genişlemeye yönelik bulgular vardır. PAH tanısında, %70-85 spesifite. %50-55 sensivitesi vardır. Genellikle PAH şiddetine paralel değildir. EKG bulguları hemodinamik bulgularla ve EKO bulgularıyla korele değildir. Eğer kor pulmonale varsa EKG'nin prognostik olduğu bildirilmiştir.

EKG, basit, ucuz ve kolay bulunabilmesi nedeniyle tercih nedenidir fakat PAH tanısındaki değeri altta yatan hastalığa bağlıdır. Normal EKG PAH tanısına ekarte ettirmez. Sensifitesinin düşük olması nedeniyle EKG, PAH takibinde uygun bir araç değildir. Fakat bu hastalarda prognostik bilgi verebilmektedir.

Postero-Anterior Akciğer Grafisi

PAH, PA akciğer grafisinde; hiler vasküler genişleme ve periferal bölgelerde arteryel dallanmada azalma şeklinde gözlenir. İdiyopatik PAH olgularında %90 oranında bu bulgular izlenmektedir. İlerlemiş olgularda da sağ atrial ve ventriküler genişleme görülen bir diğer bulgudur. PAH tanısı sensivitesi %98'dir. PA akciğer grafisi PAH şüphesi olan olguda tanıya önemli bir destek sağlar, fakat PAH şiddetini tahmin edemez. Daha çok altta yatan hastalığa ait bulgular gözlenebilir. %6 oranında normal grafi de olabilir.

Ekokardiografik Yöntemler

Sağ ventrikül basıncındaki artış sağ ventrikül duvarında kalınlaşmaya ve interventriküler septumun sistolde sol ventriküle doğru paradoks olarak yer değiştirmesine neden olur. Hastalık ilerledikçe sağ ventrikül dilatasyonu gelişir ve septumda anormal diastolik düzleşme görülür. Daha ileriki dönemlerde sağ atrial dilatasyon ve triküspid regurjitasyonu ortaya çıkar. Triküspid regurjitasyonu primer bir kapak patolojisinden ziyade triküspid anulus ve sağ ventrikülün dilatasyonuna sekonderdir.

Ekokardiografi, PAH tanısı, ayırıcı tanısı, prognoz takibinde kullanılan noninvaziv iyi bir klinik takip aracıdır.

Doppler ekokardiografi pulmoner arter basıncının en güvenilir noninvaziv ölçüm yöntemidir. Fonksiyonel triküspid yetmezliğinin düzeyini gösterir. Sağ atrial basınç vena cava inferiordaki akımın ölçüsü ve solunum varyasyonuna bakılarak hesaplanır. Pulmoner kapak stenozu veya ventrikül çıkış darlığı olmadıkça bu yöntemle PAB değerlendirilebilir. Yöntem yeterli bir triküspit regurjitan akımın sağlanmasına bağlı olduğu için bunun yakalanamadığı durumlarda basınç hesaplanamaz. KOAH'da TR fazla bulunmadığından bu tekniğin faydası bu olgularda kısıtlıdır. Bu yöntemle değerlendirilen Pa sistolik basıncı, hemodinamik olarak elde edilen verilerle oldukça uyumludur (%97 doğrulukla). Hinderliter ve ark. yaptığı bir çalışmada da, 78 PPH, 24 kontrol olgusu alınmış, TR sıklığı ve derecesi değerlendirilmiş; şiddetli semptomatik PPH da TR'in genellikle bulunduğunu gözlemişlerdir. TR bu olguların genellikle %39 veya %86'sında gözlenmektedir.

Hiçbir ekokardiografik yöntem intravasküler basıncı direkt olarak göstermez, indirekt olarak sistolik PAB hakkında bilgi verir. PAH klinik şüphesi olan hastada tanı ve takibinde, ayırıcı tanıda değerli non invaziv bir yöntemdir. PAH klinik şüphesi olan hastada sağ ventrikül sistolik basıncını değerlendirmede, aynı zamanda sağ atrial ve ventriküler genişleme ve perikardial effüzyon gibi patolojiler konusunda da bilgi verebilir. Asemptomatik yüksek risk altında olan kişilerde PAH'u tetkik amacıyla uygulanabilen oldukça kullanışlı bir yöntemdir. Fakat, Şiddetli PAH'da sPAB'ı düşük tahmin edebilir, hastalığın prevelansımn düşük olduğu durumlarda yanlış pozitiflikler görülebilir.

Solunum Fonksiyon Testleri (SFT) ve Arter Kan Gazları

SFT, PAH'u olan tüm hastaların ilk değerlendirmesinde mutlaka yapılması gereken önemli tetkiklerdendir. Altta yatan havayolu veya parankim hastalığı hakkında detaylı bilgi verir. PAH'lu olguların (İPAH ve KTEPH) yaklaşık %20'sinde restriktif defekt (hafif-orta derecede volümlerde azalma) vardır. Genellikle hafif derecede difüzyon kapasitesinde azalma (%40-80) bulunur fakat bu azalma PAH derecesi ile korele değildir. Arterial hipoksemi, ventilasyon/perfüzyon dengesizliği ve düşük kardiak outputa bağlı mikst venöz hipoksemi tablosu seklinde gözlenebilir. PaC02 alveolar hiperventilasyona bağlı azalabilir.

Ventilasyon / Perfüzyon (V/P) Sintigrafisi

PAH'da V/P sintigrafisi tamamen normal olabileceği gibi, küçük periferik non segmental perfüzyon defektleri de gösterebilir. Özellikle KTEPH tanısında oldukça değerlidir. Normal bir sintigrafik bulgu KTEPH tanısı ekarte ettirebilir. KTEPH ve idiyopatik PAH ayrımında vazgeçilmez bir inceleme (sensitivite %90-100, spesifite %94-100) metodudur. V/P sintigrafisi genellikle damar obstruksiyon derecesi ile kötü koreledir ve büyük damar obstrüksiyon derecesini düşük tahmin eder. Venooklüziv hastalıklar, sarkomlar ve pulmoner vaskülitlerde yanlış pozitiflikler de gözlenebilir).

Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT, CT)

Pulmoner arter morfolojisi, PAH tanısı, PAH nedeni, PAH şiddeti ve sağ ventrikül morfolojisi ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi verir.
Pulmoner arterin farklı kesitlerde çapı (ana, sağ, sol, interlober) değerlendirilir. Sağlıklı kişilerde ana PA çapı sınır değeri 28.6 mm civarındadır, ana PA çapı 29 mm ve daha büyük olduğunda PAH tanısı için sensivitesi %69, spesifitesi %100'dür.

Toraks Bilgisayarlı Tomografisi, aynı zamanda sağ ventrikül morfolojisi ve fonksiyonu hakında da bilgi verir. Sağ ventrikül kitlesini otopsi bulgularıyla korele olarak doğru şekilde tahmin ettiği gösterilmistir.

Toraks Manyetik Rezonans Görüntüleme

Pulmoner arter morfolojisi, pulmoner arter basıncı, PAH tanısı, PAH şiddeti, sağ ventrikül morfolojisi ve fonksiyonu hakkında bilgi verir. MR anjiyografi ile PAH tanısı %89 sensivite, %100 spesifite, %94 negatif prediktif değere sahiptir. PA çapı > 28 mm, proksimalden distale doğru PA'de incelme gözlenir. Pulmoner emboli için ise %100 sensitif bir yöntemdir. Velocity-encoded MR görüntüleme ile sağ kalp kateteri sonuçları oldukça koreledir. Her iki tetkik ile ölçülen CO arasında fark anlamlı bulunmamış. MRG; PA kan akım ölçümleri PVR tahmin etmede kullanılabilir. Sağ ventrikül morfolojisi (volüm, kitle), sağ venrikül fonksiyonu (SV, pik dolum hızı, duvar hareketi, ejeksiyon fraksiyonu) hakkında da bilgi verir.

İn vivo olarak kardiovasküler sistemin değerlendirilmesinde MRG oldukça değerli bir yöntem olmasına rağmen, PAH'lu olguların rutin değerlendirilmesinde kullanım için daha çok deneyime ihtiyaç olduğu da bir gerçektir.

Pulmoner Anjiyografi

KTEPH tanısını doğrulamada, lezyon yaygınlığını, cerrahiye uygunluğu saptamada ve diğer tanıları ekarte etmede değerlidir. Distal obstrüksiyonun daha iyi lokalize edilmesi ve KTEPH şüphesinin spiral CT veya MR ile gösterilemediği durumlarda tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.

Özellikle ciddi pulmoner hipertansiyonu olan olgularda pulmoner anjiyografinin güvenilirliği uzun süre tartışılmış ancak belli koşullara riayet edilerek yapıldığında işlemin risklerinin azaldığı gösterilmiştir. Bu amaçla noniyonik kontrast madde kullanımı, multiple subsegmental enjeksiyonlar yerine tek enjeksiyon tercih edilmesi, 2.5-3 saniye içerisinde yapılacak 15-60 ml'lik bir enjeksiyonun yeterli olacağı düşünülmektedir. İşlem sırasında mutlaka hastanın monitorize edilmesi önerilmektedir.

Kan Tetkikleri

Halen PAH tanısı için spesifik değerli bir kan tetkiki bulunamamıştır. PAH tanısı ile takip edilen hastalarda rutin kan biyokimyası, tam kan sayımı ve sedimantasyon, tiroid fonksiyonları mutlaka istenmelidir. Ürik asit artmış olabilir (pulmoner vasküler rezistans ile koreledir). Yine GGT ve LDH artmış bulunabilir. Tam kan sayımı genellikle normaldir, hemoglobin üst sınırlardadır, sedimantasyon hafif artmış olabilir.

Çeşitli otoantikorlar; antifosfolipid ab. (LA, antikardiolipin), ANA (İPAH'larm %40'ında düşük titrede pozitif), antisentromer ab., anti 5CL70, RNP'ye altta yatan kollagen doku hastalığı tespiti amacıyla araştırılmalıdır. Sklerodermada PAH prevalansı ortalama %16'lardadır, antisentromer ab, U1RNP, U3RNP ve B23 artar. Mikst konnektif doku hastalığı, SLE, RA ve polimiyozitte de PAH sıktır. Bazı SLE'li hasta serilerinde KTEPH olgularına benzer şekilde antikardiolipin ab.'nın pozitif olduğu gösterilmiştir. Öte yandan yine bu olgularda antifosfolipid antikor pozitifliğinin %68 olduğu da bildirilmiştir.

Beyin natriüretik peptid (BNP): Ventriküllerde üretilir ve sağ ventrikül disfonksiyonunu erken dönemde gösterebilir. Yapılan bir çalışmada BNP düzeylerinin ortalama pulmoner arter basıncı, total pulmoner rezistans ve sağ ventrikül çapı ile orantılı olduğu gösterilmiştir. BNP düzeylerinin sağ ventrikül basınç yükü fazla olan olgularda volüm yükü olanlara göre daha fazla arttığı gösterilmiştir.

HIV: HIV enfeksiyonu ile artmış PAH olasılığı nedeniyle (%0.5) bakılması gereken bir diğer tetkiktir. Açıklanamamış PAH olan ve HIV maruziyeti mümkün olan olgularda araştırılması önerilmektedir.

Abdominal USG

Karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon bir diğer önemli PAH nedeni olmasından dolayı etiyolojik araştırma esnasında mutlaka yapılması gereken incelemedir. Özellikle renkli dopler USG ile pasif portal hipertansiyon (kalp yetmezliğine bağlı) ile artmış transhepatik venöz gradyante bağlı portal hipertansiyon ayrımını yapabilir.

Egzersiz Testleri

Egzersiz testleri PAH'lu hastanın hastalığının şiddetinin belirlenmesi, prognoz tayininde ve tedavinin etkisinin belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar; yürüme testleri (6 dakika ve 12 dakika) ve kardiopulmoner egzersiz testleri (KPET)'dir.

KPET, PPH da, karakteristik özellikleri nedeniyle tanıda, klinik korelasyon nedeniyle takipte, az da olsa hemodinamik korelasyon nedeniyle şiddetini belirlemede kullanılabilir. KPET sonuçları ile ve pulmoner hemodinami sonuçları ile oldukça koreledir. Pulmoner hipertansiyonlu olgularda senkop ve ani ölüm riski nedeniyle maksimal egzersiz testleri pek önerilmez.

Altı dakika yürüme testleri; ucuz ve basit bir yöntemdir. Fonksiyonel değerlendirme ile oldukça iyi korele olduğu gibi, surviyi göstermede de anlamlıdır. 43 PPH'lu olgunun incelendiği çalışmada, yürüme mesafesi NYHA ile oldukça iyi koreledir, ayrıca yapılan multi varyant analizde: yürüme mesafesi (< 332) mortaliteyi en iyi gösteren parametre olduğu bildirilmiştir.

Sağ Kalp Kateterizasyonu

Pulmoner hipertansiyon tanısında altın standarttır. Doppler ekokardiografi ile cevap alınamayan soruların varlığında, ekokardiografi ile trikuspid regurjitan akımın ölçülemediği durumlarda ve egzersizle ortaya çıkan semptomların varlığında yapılması önerilmektedir. PAH tanısını, derecesini, etyolojisini, akut vazoreaktiviteye cevabını, prognozu, tedavi olanaklarını değerlendirmekte yararlıdır. Deneyimli ellerle ve güvenilir merkezlerde yapılmalıdır. PAB ort.'nın istirahatte 25 mmHg'den, eforda 30 mmHg'den fazla olduğu durumda PAH varlığından söz edilir. Sağ kalp kateteri PAH şiddetini belirlemeye yaradığı gibi, bazı etiyolojik nedenleri (intrakardiyak ve ekstra kardiyak şant, sol kalp hastalığı) ekarte etmeye ve sağ kalp fonksiyon bozukluk derecesini tespit etmeye de yarar.

Sağ kalp kateteri özellikle şu 2 durumda oldukça önemlidir:

1. Doppler EKO ile tespit edilen hafif PAH olan NYHA sınıf II ve III olan semptomatik hastalarda daha fazla tanısal ve tedavisel destek gerektiğinde,
2. Orta ve ileri derecede PAH olan olgularda hemodinamik parametrelerin prognostik olması sebebiyle yapılması önerilmektedir.

Altta yatan hastalığa göre akut vazodilatör yanıt değişebilmektedir (İPAH'da kollagen doku hastalıklarına göre daha iyi yanıt gözlenir).
PH’un ölçüm zorluğu da, tanıyı güçleştiren nedenlerden birisidir. Pulmoner damar basıncını ölçmekte en güvenilir yöntem sağ kalp kateterizasyonudur.

Sağ atrium basıncı önemli prognostik faktörlerden biridir, ilk teşhiste 9 mmHg üzerinde bulunması sürvinin 1 yılı geçmeyeceğini gösterirken, 20 mmHg ve üstü değerler 1 – 2 aylık bir yaşam beklentisinin göstergesidir.

Akciğer Biopsisi

Açık akciğer biyopsisinin yüksek mortalite ve morbidite riski nedeniyle rutin olarak önerimi söz konusu değildir. Zira tanı ve tedaviyi de pek fazla değiştirememektedir.

İntravasküler Ultrasonografi (İVUS)

Pulmoner hipertansiyonlu olgularda akciğer biopsisine gereksinimi ekarte ettirir. Çeşitli nedenlere bağlı pulmoner hipertansiyon gelişen olgularda histolojik incelemelerle İVUS'un duvar kalınlığı ve patolojik değişiklikler ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Hemodinamik inceleme sonuçlan ile korelasyonu konusunda araştırmalar devam etmektedir.

PAH Tedavisi

PAH tedavisinde yapılan ilk randomize, plasebo kontrollü çalışma 2001 yılında yayınlamıştır.

İPAH tedavisinde yaygın olarak kullanılan önemli ve etkin olduğu düşülen tedavilerin bir kısmı gerçekte randomize kontrollü çalışmalarla test edilmemişlerdir. Bu tedavi ajanlarını konvansiyonel tedavi olarak nitelemek mümkündür. Bu grubu oksijen desteği, diüretikler, oral Vazodilatörler/kalsiyum kanal blokerleri ve oral antikoagülanlar oluşturur.

Son yıllarda İPAH ağırlıklı hasta gruplarında yapılmış, bu grup hasta için orta-büyük sayılabilecek popülasyonlarda randomize, kontrollü çalışmalarla prostasiklin türevleri, endotelin reseptör antagonistleri ve nihayet yakın zamanda fosfodiesteraz inhibitörlerinin etkinliği kanıtlanmıştır.

PAH tedavisinde aşikar bir sebep, düzeltilebilecek/tedavi edilebilecek durumlar söz konusu ise öncelikli olarak bunların üzerinde durulması gereklidir. Hipoksemi saptanıyor ise oksijen desteği, obstrüktif uyku-apnesinin saptanması durumunda "CPAP" (devamlı pozitif basınçla havayolunun açık tutulması), kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tablosunda antikoagülan tedavi ve pulmoner tromboendarterektomi seçeneklerinin zorlanması gereklidir.
Sağ Kalp Kateterizasyonu ile Akut Vazodilatör Test
İPAH tanısının kesinleştirilmesi, prognoz ve tedaviye rehberlik edebilmesi açısından önemli derecede anstabil olmadığı sürece bütün hastalara uygulanmalıdır. İPAH dışındaki diğer PAH durumlarında uygulanma gerekliliği ve potansiyel getirişi tartışmalıdır. Tanım olarak İPAH diyebilmek için PCWP < 15 mmHg ve mPAP > 25 mmHg ve pulmoner vasküler rezistans değerininin > 3 Wood olması gerekmektedir. Tanının kesinleştirilmesinden başka sağ ventrikül diyastol sonu basıncının (> 7 mmHg) ve sağ atrium ortalama basıncın (> 5mmHg) yüksek saptanması sağ kalp yetmezliğininin başladığını ve diüretik tedavisinin gerekebileceğini telkin eder. Bazal değerler alındıktan sonra kısa etkili intravenöz ve inhaler formda bazı vazodilatörler uygulanarak mPAP değeri, debi ve PVR değerleri tekrar değerlendirilmelidir. İPAH hastalan ile, kateter laboratuvarında geçmişte oral uzun etkili vazodilatörlerle veya kalsiyum kanal blokerleri ile yapılan vazodilatör test değerlendirilmelerinde fataliteler bildirildiğinden dolayı günümüzde bu değerlendirmelerin kısa etkili belli bazı vazodilatörlerle yapılması önerilmektedir. İnhale nitrik oksit (NO), intravenöz epoprostenol, intravenöz adenosin tavsiye edilen ajanlardır. Son yıllarda İnhale iloprost ile de bu testin yapılabileceği bildirilmektedir.

Vazodilatör testin pozitif olması genelde %10'lar sıklığında rastlanmakta ve bu grubun patolojik olarak ağırlıklı olarak pulmoner vazokonstriksiyonun ön planda olduğu, kalsiyum kanal blokeri (KKB) tedavisinden faydalanma ihtimali yüksek, prognozu iyi seyretmeye aday hastalan tarif ettiği bilinmektedir. Vazodilatör teste cevap kanıtlanmadan İPAH hastalarında körleme kalsiyum kanal blokeri tedavisi potansiyel zararları nedeniyle önerilmemektedir. Oral vazodilatörler arasında en fazla faydalanım ve deneyim kalsiyum kanal blokerleri ile olduğundan dolayı Vazodilatör testi pozitif saptanan hastalarda oral yoldan kalsiyum kanal blokerleri tercih edilmelidir.

Vazodilatör teste cevap her zaman KKB tedavisi ile uzun dönem faydalanma anlamına gelmeyebilmektedir. Bu tedavi başlanan hastalarda (diğer tedaviler içinde aynen geçerli) klinik yanıt, altı dakika yürüme testi değerlendirmesi, ekokardiyografi, bazen tekrar sağ kalp kateterizasyonu ile cevap alındığının konfirmasyonu ve cevabın kalıcı olduğunun gösterilmesi gerekmektedir.

Tek merkezli, retrospektif, referans bir merkezden 17 yıllık dönemde, İPAH tanısı için Vazodilatör test uygulanıp, eski kriterlere göre Vazodilatör cevabın pozitif olduğu düşünülen ve KKB başlanan hastalarda bir yılı aşkın süreyle KKB tedavisi ile stabil kalabilen hastaların (long term responders) akut testin pozitif olduğu saptanan hastaların ancak %54'ünü oluşturduğu görülmüştür. Kalan %46'da zaman içinde (1 yıldan önce) başka bir ilaca geçme gerekliliği oluşmuştur.

İPAH tanılı bazı hastalarda in situ mikroskobik trombozis gözlenmiştir. Ayrıca sağ kalp yetmezliği ve buna sekonder venöz staz nedeniyle bu hastalarda pulmoner tromboemboli riski artmıştır. İPAH hastalarında antikoagülan tedavi ile sağkalımın arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Hedef INR merkezden merkeze değişkenlikler gösterebilmekle birlikte 1.5-2.5 arası önerilmektedir.
Hipoksemi potent bir vazokonstriktördür ve varlığı PAH gelişimine veya ilerlemesine katkıda bulunabilir. Genel olarak oksijen satürasyonunun, lüzum halinde oksijen desteği ile, devamlı olarak > %90'larda tutulması tavsiye edilmektedir.

PAH seyri esnasında periferal ödem, asit gibi sağ kalp yetmezliği bulguları saptandığı zaman tedaviye diüretiklerin eklenmesi gereklidir. Diüretik tedavi ile intravasküler volüm normal veya normale yakın tutulmaya çalışılmalıdır. Hızlı ve aşırı diürezin sistemik hipotansiyon, böbrek yetmezliği ve senkopa yol açabileceği unutulmamalıdır.

PAH zemininde detaylı incelenmemiş olsa da refrakter sağ kalp yetmezliği ve/veya atrial disritmileri olan hastalarda digital kullanımı düşünülebilir.

PAH tanısı olan hastalarda solunum yolu enfeksiyonları ağır seyredebildiğinden dolayı influenza ve pnömokoksik pnömoni için uygun aşı profilaksisi yapılmalıdır. Enfeksiyon tablosu saptandığında agresif olarak tedavi edilmelidir.

PAH patogenezinde pulmoner arter endotelyal disfonksiyonu ve bununla ilgili olarak artmış endotelin salımı, prostasiklin ve nitrik oksit (NO) salımının yetersizliğinin üzerinde durulmaktadır. Bu tabloyla ilgili olarak pulmoner arter düz kas hücresinde vazokonstriksiyon ve proliferasyon olmaktadır. Gerçekten de bu sistemleri düzeltmeye yönelik geliştirilen ilaçlar plasebo kontrollü, randomize çalışmalarda kendilerini kanıtlayıp tedavi spektrumunda yerlerini almışlardır. Prostasiklin türevlerinden devamlı intravenöz epoprostenol, inhale veya intravenöz iloprost, subkütan infüzyon formunda treprostinil ile ilgili olumlu veriler mevcuttur. Bu ajanlar evre 3-4, Vazodilatör testin negatif olduğu hastalarda kullanılmalıdır. Diğer bir grup endotelin reseptör antagonistleridir. Bu başlıkta bosentan ve ambrisentan ile pozitif veri mevcuttur. Son olarak da fosfodiesteraz inhibitörü sildenafilin de Evre III hastalarda kullanılması uygun görünmektedir..
Tedavide ideal sonlanım noktası, kardiyovasküler hemodinamiğin ölçüm değerlerinin normale dönmesidir. Çoğu hastada klinik yanıt çok iyi olsa da istirahat halindeki değerlerin düzelmesine ancak marjinal olarak rastlanabilmektedir. Klinik çalışmalarda sonlanım noktası olarak sıklıkla 6 dakika yürüme testi kullanılmaktadır. Bu testte hastanın 6 dakikada yürüdüğü maksimum mesafe ölçülür. Bu test dosdoğru, güvenli, çokça tekrarlanabilen ve ucuz bir yöntemdir. Motivasyon kilit rolde olsa da, bu test İdiyopatik PAH hastalarının mortalitesi hakkında güçlü ve bağımsız bir göstergedir.

Tedavinin ana hedefleri:

• Pulmoner vasküler direnci düşürmek
• Kardiak atım gücünü artırmak
• Oksijenlenmeyi düzeltmek
• Pulmoner emboli gelişimini engellemek
• Yaşam kalitesini artırmaktır.




Temel Medikal Tedavileri

• Antikoagülanlar
• Oksijen
• Diüretikler
• Dijital preparatları
• Kalsiyum kanal blokerleri

 

Vazodilatör Tedaviler

• Prostasiklin ve prostanoidler
  İnhale prostanoid - iloprost
• Endotelin (ET) reseptör blokerleri
• Fosfodiesteraz-5 İnhibitörü
• Nitrik oksit

 

Kombine tedaviler

Cerrahi tedaviler

• Atrial septostomi
• Pulmoner Tromboendarterektomi
• Akciğer veya kalp-akciğer transplantasyonu

 

Prostasiklin ve Analogları ile Tedavi

Prostasiklin 1976 yılında keşfedilmiştir. PAH'ın özellikle yaşamı tehdit etmesi dolayısıyla yeni umutlar oluşturmuşlardır. Prostasiklinlerin relatif yetersizlikleri PAH patogenezine katkılıdır.

Prostasiklinler araşidonik asit metabolitleridir. Vasküler endotelde endojen olarak üretilirler, pulmoner ve sistemik sirkülasyonda potent vazodilatörlerdir ve trombositlerin kümelenmesini engelleyicidir. Damar endotelinde üretilir ve endotel reseptörlerine etki eden bazı medyatörler ve artmış kan akımı ya da damar basıncı gibi fiziksel uyarılar sonucu salgılanır. Fizyolojik etki mekanizmasını tanımlamak zordur ama PGI2’nin, tromboksan A2’nin damar daraltıcı etkisini ortadan kaldırdığı bilinmektedir. Vazokonstriktif uyarıya karşı damar endoteli PGI2 salgılayarak karşı koymaya çalışır.