Periferik Arter Hastalıkları
Kritik bacak iskemisi (KBİ), Periferik Arteryel Oklusif Hastalık (PAOH) gibi terminolojiler altında da incelenebilen klinik tablo; multidisipliner yaklaşım gerektiren bir periferik arter hastalığıdır. Etkilenen bölge genellikle bacaklardır.
PAOH ve Periferik Arter Hastalığı, ekstremite arterlerinde stenoz (daralma) veya oklüzyon (tıkanma) nedeni ile meydana gelen, genellikle ateroskleroz kökenli hastalığı ifade etmek için kullanılan bir terimdir.
Hastaların yaklaşık %95 in de etiyolojik faktör aterosklerozdur. Diğer önemli nedenler; tomboemboli, tromboanjiitis obliterans (Buerger hastalığı), adventisyal kist hastalığı, arterit ve bası yapan tümörlerdir.
PAOH ve özellikle KBİ epidemiyolojisine yönelik çok az veri vardır. 40–60 yaş arası erkeklerde PAOH prevelansı %5 olarak bildirilmiştir. Sıklığın 55 yaş üstü erkeklerde %11 gibi yüksek oranlarda bildirildiği epidemiyolojik araştırmalar da vardır (İskandinavya-1989). Aynı araştırmada 70 yaş üstü erkeklerde görülme sıklığı %20 olarak bulunmuştur.
Nikotin ve diabet en önemli risk faktörleridir.
Hastaların %40–50’sinde tabloya eşlik eden hafif ya da şiddetli koroner arter hastalığı %15–20 sinde arteria karotis hastalıkları bulunur. Fontaine sınıflamasına göre evre III ve evre IV olanlarda koroner arter hastalığı olasılığı %90 dır.
Fontaine sınıflaması Avrupa’da kullanılmakta ve hastaları hastalığın şiddetine göre 4 sınıfa ayırmaktadır.
Fontaine Sınıflaması
I. Hastalar asemptomatik ya da oligosemptomatik (az semptomlu) durumdadırlar; rahatsızlık yoktur ya da hafif ve atipik, bacak veya ayak rahatsızlığı vardır.
II. Hastalarda aralıklı baldır ağrısı vardır, belirli bir mesafeyi yürüdükten sonra ağrı başlar ve istirahatle azalır.
III. Hastalarda istirahat sırasında da ağrı vardır. İstirahat ağrısı şiddeli ve uzun süren bir ağrıdır, genellikle ayakların ön kısmında lokalize olur, bacağın horizontal pozisyonunda artar, ayak aşağı sarkıtıldığında hafifler. Bu ağrı sıklıkla uykuyu engeller veya hastanın oturur pozisyonda uyumasına neden olur. Evre III kendi içinde de 2 ayrı safhaya ayrılır:
IIIa. İstirahat ağrısı + bilek sistolik basıncı >50mmHg veya diabetik hastalarda >30mmHg
IIIb. İstirahat ağrısı + sistolik bilek basıncı ≤50mmHg veya diabetik hastalarda ≤30mmHg.
IV. Ülserasyon ve gangren gelişmiş hastalar. Bu evreye de sıklıkla şiddetli istirahat ağrısı eşlik eder.
KBİ terimi 1981 de Londra’da uluslararası vasküler sempozyumda kabul edilmiştir. Kritik bacak iskemisi olduğunu söyleyebilmek için hastanın Fontaine IIIb veya IV olması gerekir. 2 haftadan uzun süre düzenli olarak analjeziğe gereksinim gösteren inatçı dinlenme ağrısı, veya ayak veya parmaklarının ülser veya gangreni ve sistolik bilek basıncı ≤50mmHg veya ayak başparmak sistolik basıncı ≤30mmHg.
Kronik Bacak İskemisinin (KBİ) Gelişimi
PAOH’dan KBİ gelişmesi; stenoz veya oklüzyonun lokalizasyonuna, yayılımına ve risk faktörlerinin (sigara, diabet, hiperlipidemi, yaş, cinsiyet) dağılımına bağlıdır.
KBİ gelişenlerin %25’i ampute edilmektedir. KBİ insidansı 1 milyonda 500-1000 olarak hesaplanabilir.
Prognoz
KBİ nedeni ile rekonstrüktif girişimlerle tedavi edilenlerin beklenen yaşam süresi ampute edilenlerden daha fazladır, fakat genel durumu daha bozuk hastaların ampute edildiği gözardı edilmemelidir.
Arteryel rekonstrüksiyon ameliyatlarının erken postoperatif mortalitesi %4.5, bir yıllık mortalitesi %18’dir; buna karşılık diz üstü amputasyonlarda sadece erken postoperatif mortalite %18’dir.
ABD de diz üstü amputasyonların 3 yıllık sağ kalım süresi %50’dir ve 5 yıl sonunda hastaların %75’i kaybedilir (1993).
Patogenez
Periferik arter hastalıklarında, klinik tabloyu etkileyen 3 ana faktör vardı;
- Stenozun derecesi
- Kollateral dolaşımın durumu
- Kan viskozitesi
Bu faktörlerin durumuna göre başlangıçta sadece hareket ile semptom ve bulgular görülürken, stenozun ilerlemesi, kollateral dolaşım yetersizliği oluşması veya kan viskozitesinde artış gibi problemlerin bir veya birkaçının gelişmesi ile birlikte tablo ağırlaşır ve hastayı istirahat halinde bile rahatsız etmeye başlar.
Ağrı ilk ve en önemli semptomdur. Lokalizasyon olarak en sık femoropopliteal bölgede görülür, bu lokalizasyonu sırası ile aortoiliyak ve tibiopopliteal bölgeler takip eder.
Çok iyi kollateral dolaşımı olanlarda ciddi stenoza rağmen ağrının görülmediği hastalar da olmasına rağmen, genel olarak %80 üstü stenozda ağrı, %90 üstü stenozda nabız alınamaması kaçınılmazdır.
Periferik arter hastalıklarının hareket ile oluşan, istirahat ile geçen tipik ağrılarına klodikasyon denir.
Fiziksel muayene sırasında deride renk değişikliği, soğukluk, atrofik bozukluklar, nekroz veya gangren bulguları, nabız zayıflığı veya nabız alınamaması gibi bulgular tespit edilebilir.
Hastalığın fizyopatolojisi ile ilgili birçok hemodinamik, biyokimyasal ve hematolojik bozukluk dökümante edilmesine rağmen, aktüel fizyopatolojisinde hala karanlık noktalar vardır.
KBİ’nin fizyopatolojisinde ateroskleroz temel oluşumdur, fakat enflamatuar arteritis veya diabetik mikro–anjiopatiler de hastalık oluşumuna neden olabilir. Arteryel stenoz veya oklüzyon periferik mikrosirkülasyonun beslenme ihtiyacını, kollateral dolaşım gibi kompensatuar mekanizmalara rağmen karşılayamayacak kadar bozduğu zaman, KBİ meydana gelir.
Ülsere veya rüptüre aterosklerotik plakların üzerinden geçtikleri zaman aktive trombositler ve lökositler ile, bozulmuş prostasiklin ve fibrinolitik aktivite arteryel trombozisi hızlandırır.
KBİ kalp kaynaklı emboliler veya daha sıklıkla arteryel oklüzif hastalık ve azalmış kardiak debi nedeni ile ağırlaşabilir.
Rüptüre ya da ülsere bir aterosklerotik plağın üzerine süperpoze olan bir trombüs de KBİ’ne neden olabilir, fakat bu durumda vaka kronik değil subakut olarak değerlendirilir.
Tromboanjiitis Obliterans (TAO) veya diğer adı ile Buerger hastalığı, uzuvlardaki küçük ya da orta boy arterleri tutan, enflamatuar ve oklüzif bir hastalıktır. Oklüzyon, damar cidarının enflamasyonu nedeni ile meydana gelir ve genellikle alt bacak ve ayağı tutar ancak ön kol ve el arterlerinde de görülebilir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir, ancak hemen hemen tüm hastalar sigara içicidir.
PAOH’un erken safhalarında, iskelet kaslarında kanlanma azalması, baldır ağrısına neden olurken, KBİ’de hem total kan akımı azalmıştır, hem de cilt mikrosirkülasyonunun dağılımı bozumuştur; bu durum istirahat ağrılarına, deride atrofik değişikliklere ve en sonunda nekroza neden olur.
Kapiller perfüzyonun azalmasına neden olan olaylar tam olarak bilinmese de, mekanizmaların şunlar olduğu düşünülmektedir :
1- Düşük transluminal basınç nedeni ile prearteryel arteriyollerde kollaps
2- Arteriyoler vazospazm
3- Bozulmuş damar hareketleri
4- Mikrotrombozlar
5- İnterstisyel ödeme bağlı kapiller kollaps
6- Endotelyal hücrelerde şişmeye (ödem) bağlı kapiller tıkanma.
7- Trombosit kümelenmesi
8- Adeziv lökositler
9- Eritrosit veya kan hücresi / trombosit agregasyonu.
10- İmmun sistemin lokal aktivasyonu
Trombosit ve lökositlerin aktivasyonu ile vasküler endotelyal hasar bir takım medyatörler ve mekanizmalar aracılığıyla kısır döngüye neden olur.
Prostasiklin ve EDRF’nün (endotelde derive edilen relaksasyon faktörü) endotelden serbest bırakılması, kan bileşenlerinin uygunsuz aktivasyonunun önlenmesi ve akımın sürdürülmesi açısından önemlidir.
Prostasiklin, medyatörler tarafından meydana getirilen vazospazmı önler, trombositlerin, beyaz kan hücrelerinin ve endotelyal hücrelerin içindeki cAMP’yi arttırır ve böylece mikrovasküler permeabilite artışına karşı koyar. Aynı zamanda trombosit ve lökosit aktivasyonunu ve endotelyal hücrelere lökositlerin yapışmasını önler. EDRF’nin vazodilatatör özellikleri vardır ve trombosit aktivasyonunu önler.
Diabetik hastalarda KBİ’nin fizyopatolojisi diabetik olmayanlardan farklı olabilir, yukardaki değişikliklerden başka anormallikler de görülebilir. Diabetik vasküler hastalığı olanlarda KBİ riski, distal makroanjiopati, mikroanjiopati, nöropati ve enfeksiyonlara yatkınlık nedeniyle daha fazladır.
Birçok prospektif geniş kapsamlı çalışmada orta derece sigara tüketiminin PAOH riskini ikiye katladığını ve sigara tüketiminin artması ile hastalığa yakalanma riskinin arttığını göstermiştir. Tromboanjiitis obliteransda sigara içimi hastalığın gidişatını hızlandırır. Tam nedeni bilinmese de; hemokonsantrasyonun, arter duvarının fibrinojene permeabilitesinin artmasının, arter duvarında düşük dansiteli lipid birikiminin artmasının, trombosit adezyonunun artmasının ve yükselen kan fibrinojen seviyelerinin etkisi olduğu düşünülmektedir.
Diabet de bir risk faktörüdür. Diabetik olmayanlar ile kıyaslandığında PAOH insidansı, şiddeti ve KBİ’ne dönüşümü diabetiklerde çok daha fazladır. 40 yaş üzerindeki diabetiklerin hemen hemen %40 kadarı PAOH hastasıdır. Diabetin PAOH’u nasıl arttırdığı halen tam açıklanamamış olsa da; serbest yağ asitlerinde artışın, hipergliseminin neden olduğu endotel hasarının, hiperlipideminin ve glukoz metabolizmasının son ürünlerinin (laktik asit gibi) neden olduğu düşünülmektedir. Diabetiklerde yüksek dansiteli lipid seviyesi de azalmıştır. Diabet kanın bileşimini ve özelliklerini değiştirerek de PAOH’a neden olur.
Framingham ve Basel çalışmaları hipertansiyonun da insidansı erkeklerde 2,5, kadınlarda 4 misli arttırdığını, bu nedenle risk faktörü olduğunu göstermiştir. Fizyopatolojik mekanizma muhtemelen multifaktöryeldir ve sadece damar duvarının mekanik gerilimine bağlı değildir.
Artmış total serum kolesterolu, azalmış yüksek dansite lipoprotein ve artmış serum trigliseridleri PAOH oluşumunu kolaylaştıran diğer risk faktörleridir. Hiperkolesterolemi ve hiperlipidemi ateroskleroz gelişimini arttırarak KBİ olasılığını arttırırlar.
Arterlerin bir çeşit fonksiyon bozukluğudur. Hücre yapısı açısından damarlar tamamen normaldir ama damara gelen otonom sinir sistemi uyarılarında ki bir bozukluk nedeni ile damarlar da vazospazm meydana gelir ve bunun sonucunda dolaşım bozukluğu gelişir. En sık tutulan damarlar el arterleridir. Bu spazm; soğuk, stress gibi bilinen ve bazı bilinmeyen etkenlerce tetiklenir. Sıklıkla 25–45 yaş bayanlarda ortaya çıkar. Spazm sonucu dolaşım bozukluğu aniden ve önceden kestirilemeyen periyodlar ile ortaya çıktığından, Raynaud’un ataklar ile seyrettiği kabul edilir.
Soğuk normal insanlarda da daralmaya neden olduğundan (ısı kaybını minimuma indirmek için soğuğa maruz kalan vücut yüzeylerine doğru kan akımı azalır), Raynaud hastalığı bulunanlardan özellikle ellerini sıcak tutmaları istenir.
Stres sırasında salgılanan adrenalin, kuvvetli vazokonstriktör bir madde olduğundan, damarlarda daralmaya ve Raynaud atağının başlamasına neden olur.
Ataklar sırasında etkilenen bölgelerde (çoğunlukla eller) önce oksijen yetmezliğine bağlı tipik siyanotik (mor – mavi) lekelenme meydana gelir; sonra iskemi nedeni ile dokularda beyazlanma meydana gelir ve sonunda atak geçmesine yakın reaktif hiperemi (bölgeye aşırı kan akımı) nedeni ile kızarıklık oluşur.
Bir spazm atağı 1–2 saat sürer, özellikle iskemik safhalar ağrılı olabilir. Renk değişikliklerinin ani belirip, kısa sürmesi ile, diğer trombotik arter hastalıklarından ayrılır.
Buerger Hastalığı (Tromboanjiitis Obliterans)
İnflamatuar bir damar hastalığıdır, damarların intima tabakasından başlayıp yavaş yavaş ilerler. Sıklıkla daha başlangıç safhasında periferik arterleri ve bazen yüzeyel venleri tutan küçük trombüsler meydana gelir. Zaman zaman uç bölgelerde damar tıkanıklıkları meydana gelebilir. En çok diz altı ve ayak arterlerinde görülür ama el–kol arterleri de tutulabilir.
Hastalığın nedeni bilinmemekle birlikte, hastalığa yakalananların hemen hepsi sigara kullandıklarından, etyolojide nikotinin rol oynadığı düşünülmektedir.
En az rastlanan periferik damar hastalığıdır; tüm periferik damar hastalıkları içinde oranı %2’dir.
Yaşlı diabet hastalarında en sık rastlanan damar hastalığıdır.
Damar hasarını 2 ayrı tablo olarak incelemek mümkündür;
- Diabetik makroanjiopati; en sık periferik arterleri etkilemekle beraber, kalp ve beyin arterlerini de tutabilir.
- Diabetik mikroanjiopati; küçük damarların (kapillerler, arterioller) diabete bağlı değişimidir. Mikrosirkulasyon bozukluğu çeşitli organlarda harabiyet meydana getirebilir; en sık göz kanlanması bozukluklarına bağlı görme bozuklukları oluşur.
Diabetik bozukluğu, aterosklerozdan ayırmak çok zordur, ayrıca diabetik damar bozuklukları ve aterosklerozun aynı hastada beraber bulunmasıda mümkündür. Aterosklerozun, diabetik sirkulasyon bozukluğuna göre vücutta daha yaygın dağılım göstermesi ve diabetik makroanjiopati sonucu meydana gelen gangrenlerin çoğunlukla parmak uçlarından başlaması ayırıcı tanıda değerlendirilebilir.
Diabetiklerin, KBİ’ne yakalanma riskleri normal populasyona göre 5 kat, amputasyon gerektiren lezyonlar 11 kat daha fazladır ve bu hastalarda hastalık hem daha hızlı ilerler, hem de prognozu daha kötüdür.
Kısıtlı veri olmasına rağmen, yapılan araştırmalara göre bu tür hastaların %60 kadarının cerrahi rekonstrüksiyon operasyonlarına tabi tutulduğu, %20’sine sınırlı amputasyon yapıldığı ve geri kalan %20’sinin de çeşitli medikal tedaviler ile yaşamını devam ettirdiği kabul edilmektedir.
Çeşitli damarların yeniden açılmasına yol açan operasyonlar geliştirilmiş olunmasına rağmen, halen pek çok hasta bu ameliyatlardan sonra da ağrı, ülserasyon ve muhtemelen gangren ile karşılaşmakta ve bu etkiler sıklıkla sonunda bacağın amputasyonuna neden olmaktadır. Çoğunlukla hastaların genel durumları bozuk olduğundan, amputasyon ameliyatlarının mortalite riski yüksektir ve hastaların amputasyondan sonra çeşitli psikolojik ve sosyal problemlerinin olması kaçınılmazdır. Bu nedenle KBİ tedavisinde etkinliği ve uzun süreli prognostik etkisi kanıtlanmış yeni ilaçlara ihtiyaç vardır.
1970’lerin ortasında tromboksan A2 ve prostasiklinin bulunması, prostaglandinlerin fizyolojik rolü hakkındaki teorilerin değişmesine neden oldu. Bu iki maddenin trombosit agregasyonunun regülasyonu ve vasküler fizyoloji konusunda önemli rolleri olduğu ortaya çıktı.
Endojen prostasiklinler, trombosit kümelenmesinin kuvvetli inhibitörü olmalarının yanında aynı zamanda vazodilatasyona neden olurlar. Endotel ve beyaz kan hücreleri üzerine etkili olup, ayrıca hücre koruyucu etkileri de vardır.
Prostasiklinleri klinik olarak hastaya uygulayabilmek için pek çok girişim yapılmış fakat bu maddenin dayanıksız ve kısa ömürlü oluşu faydasını azaltmıştır. Prostasiklinlerin periferik damar hastalıklarında ve Raynaud fenomeninde gösterdiği iyi etkiler dayanıklı bir prostasiklin analoğu bulunması için çalışmaları hızlandırdı ve bunun sonucunda sentetik prostasiklin geliştirildi.
Bayer Schering Pharma tarafından üstün metabolik ve kimyasal stabilitesi olan bir prostasiklin analoğunun geliştirilmesi, periferik damar hastalıklarının tedavisinde önemli bir adımdır ve takip eden yıllarda bunu destekleyen bir çok çalışma yayınlanmıştır.
Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastalığı) ve Raynaud fenomeni olan hastaları da prostasiklin analoğu tedavisinden fayda görürler.
Günümüzde; çeşitli cerrahi girişimler, perkutan kateterizasyon işlemleri, primer ve destekleyici ilaç tedavileri tek başlarına ya da çeşitli kombinasyonlar halinde kullanılmaktadır. Bu yaklaşımların başarılı olabileceği çok sayıda vaka olmasına rağmen, hasta için en uygun tedavinin uygulanmadığı durumlarda başarısızlık kaçınılmazdır.
İskemiyi kontrol altına alıp, amputasyona gereksinimi ortadan kaldıracak yerleşmiş bir farmakoterapi, KBİ’nin tedavisinde bir yaklaşım olarak uygulanabilir.
Yakın zamana kadar “Kritik Bacak İskemisi (KBİ)”nin tanımlanması da ülkeden ülkeye değişmekteydi, bu nedenle yapılan tedavinin değerlendirildiği karşılaştırmalı çalışmalarda seçilen değişik hasta grupları nedeni ile alınan sonuçlar farklı olmaktaydı. Avrupa Ortak Bildirisi, tüm çalışmalarda aynı standart tanımın kullanılmasını ve bu kriterlere uygun hastalarla çalışma yapılmasını önermektedir.
Arteryel cerrahi halen KBİ için en önemli tedavi metodudur. Hastanın opere edilip edilemeyeceği; aterosklerotik değişikliklerden hayati organların ne kadar etkilendiğine, hastanın yaşına, geçirilmiş ve halen süren hastalıklara ve karar anında tespit edilebilen diğer risk faktörlerine bağlıdır.
Rekonstrüktif Cerrahi
Anjioplasti ve diğer yeniden açma işlemleri gelişene kadar, büyük damarların doğrudan tedavisi için kullanılabilen tek metod cerrahi rekonstrüksiyondur. Cerrahi girişimin amacı bypass sağlamak veya stenoze veya oklüze arter segmentini çıkarmaktır.
Rekonstrüktif Olmayan Cerrahi Girişimler
Bypass girişimi uygulamanın çeşitli nedenlerle mümkün olmadığı durumlarda uygulanır.
Sempatektomi: Periferik damarların sempatik sinir sistemini, sempatik sinir düğümlerini çıkararak ya da fenol veya alkol ile tahrip ederek yok etmek, periferik sirkulasyonun düzelmesine ve nekrozların iyileşmesine yol açabilir.
Amputasyon: Cerrahi girişimlerin en ciddi olanı amputasyondur. Amputasyon, sadece revaskülarizasyon mümkün değilse ve diğer alternatif tedavi imkanları hastaya uygulanamıyorsa yapılmalıdır.
Perkutan Transluminal Anjiyoplasti
Lokalize hastalığı olan hastalara perkutan kateterizasyon ile anjioplasti uygulanabilir, ilerlemiş ve yaygın hastalıkta ise sonuçlar yüz güldürücü değildir. Lokal anestezi ile yapılabilir ve hasta için revaskülarizasyon operasyonlarına göre daha az risk taşır. Lezyonun tipine ve lokalizasyonuna göre farklı teknik ve yöntemler uygulanır. Anjioplasti hızla gelişim gösteren bir alandır ve faydalanabilecek lezyon tipi ve yayılımı hızla artmaktadır. Perkutan transluminal anjioplasti (PTA) ilk seçenek olabilir; çünkü lokal anestezi ile yapılabilir ve cerrahiye göre riski daha azdır. PTA sonucu plaklar kopartılır. Media tabakasındaki kas lifleri gerilir, böylece dilatasyon bölgesinde kalıcı genişleme meydana gelir. PTA izole ya da kısa tıkanması olan PAOH evre II hastalarda kullanılır.
Yeni Teknikler
Son yıllarda bazı yeni anjioplasti teknikleri kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar; lazer anjioplasti, lazerli veya yüksek frekanslı termal anjioplasti, perkutan arterektomi / embolektomi ve perkutan yerleştirilmiş intravenöz şantlardır.
Trombolitik Tedavi
Cerrahi ve anjioplasti ile beraber sıklıkla kullanılır; trombolitik tedavinin amacı iskemik uzvun yeniden vaskülarizasyonudur. Tedavi genellikle intraarteryel olarak ve trombolitik ajan direkt olarak trombüse verilebilecek şekilde uygulanır.
Farmakoterapi
Primer Farmakoterapi
KBİ de altta yatan neden çoğunlukla aterosklerozdur ve trombosit agregasyonu ve ateromatöz lezyonlarda fibrin birikimi kan akımını daha da azaltır. Trombosit aktivasyonu (antitrombotik ilaçlar, prostanoidler) ve koagülasyonla (heparin, oral antikoagülanlar, defibrinojen ajanlar, aspirin ve trombolitik ilaçlar) etkileşime giren ilaçlar bundan dolayı primer tedavide yer alırlar.
Vazoaktif Maddeler
Vasoaktif ilaçların damar içine uygulanması yaygındır. Pentoksifilin ve naftidrofuril gibi birçok etken madde kullanılmış olmasına rağmen, bunlardan sadece birkaçının PAOH’daki hipoksemik alanın kan akımını arttırdığı gösterilmiştir. Tıkanıklığın distalinde kalan damarların genişlemesi kan akımını artırmaz; aterosklerotik arterler ve kolateraller ise vazodilatasyona genellikle dirençlidirler. Yeni nesil vazodilatatörlerin kanın bileşimini değiştirerek ve oksijenizasyonu artırarak ilave etkiler yaptığı iddia edilmişdir.
Antikoagülanlar
Antikoagülanlar normal koagülasyon işlemi ile etkileşime girerler. Heparin PTA işlemi sırasında rutin olarak yapılır; bazen de lokal fibrinoliz sırasında erken reaksiyon tehlikesi varsa kullanılır.
Antitrombotik Ajanlar
Trombosit aktivasyonunun ve agregasyonunun aterosklerotik bir duvarda trombüs oluşumuna direkt etkisi olduğundan, antitrombotik ajanların KBİ tedavisinde rol oynayabileceği düşünülmüştür.
